Introduction

En raison de l’excès de suicides constaté en Basse-Normandie, cette cause de décès ainsi que les tentatives de suicide (TS) ont fait l’objet d’une démarche concertée de prévention dans le cadre d’un Programme Régional de Santé (PRS) lancé en 1995. Ce PRS visait en particulier l’amélioration de la prise en charge et du suivi des suicidants. Cette orientation a été confirmée par les Conférences Régionales de Santé de 1996 et 1997. Il en est résulté un certain nombre de projets d’actions et d’études, dont la présente enquête de l’ORS auprès des médecins généralistes (MG) ; celle-ci a pour objectif d’estimer la fréquence des tentatives de suicide, de mieux connaître l’environnement des suicidants et surtout de caractériser sa prise en charge par le système de soins.

La définition de la tentative de suicide est celle de l'OMS : "tout acte délibéré, sans issue fatale, visant à accomplir un geste de violence sur sa propre personne (phlébotomie, précipitation, pendaison, arme à feu, intoxication au gaz ...) ou à ingérer une substance toxique ou des médicaments à une dose supérieure à la dose reconnue comme thérapeutique. Cet acte doit être inhabituel : les conduites addictives (alcool, drogues ...) sont donc exclues ainsi que les auto-mutilations répétées et les refus de s'alimenter".

Le protocole et le questionnaire (voir en annexe) ont été conçus par un comité de pilotage constitué à cet effet. L’enquête a été financée par la CRAM de Basse-Normandie et par l’ORS dans le cadre de sa ligne budgétaire nationale.

Cette enquête rétrospective a été conduite auprès d’un échantillon représentatif des 1258 médecins généralistes exerçant en Basse-Normandie (médecins ayant une activité libérale, à l’exclusion des médecins exerçant une activité de remplacement). Le choix de la taille de l’échantillon (200 MG) résulte d’un compromis entre le budget disponible et la précision souhaitée des résultats. Afin d’assurer la représentativité le tirage au sort de 1 médecin sur 6 a été réalisé de manière indépendante dans 4 groupes définis par 2 critères de stratification : la zone d’exercice et la tranche d’âge du médecin par rapport au seuil de 40 ans. En ce qui concerne la zone d’exercice, elle a été définie en fonction du nouveau " zonage en aires urbaines " (ZAU) validé par l’INSEE en 1996 et délimitant l’aire d’influence des grandes villes en remplacement des " zones de peuplement industriel et urbain " (ZPIU) ; les nouveaux critères utilisés font que seules les agglomérations comportant plus de 5000 emplois sur leur territoire appartiennent à un ZAU et que certaines petites villes en seront exclues. L’espace rural " profond " n’ayant pas encore été défini au sein de l’espace à dominante rurale (c’est à dire hors ZAU), les médecins ont été répartis en 2 zones d’exercice : ZAU et zone à dominante rurale.

Après l’envoi d’un courrier explicatif comprenant le protocole d’enquête, l’accord de participation était demandé au médecin et dans l’affirmative un rendez-vous téléphonique était pris.

Les entretiens téléphoniques se sont déroulés entre mars et juin 1997. Chaque médecin qui en acceptait le principe était indemnisé d’un montant de 220 Francs pour ce travail.

Le traitement informatique des données et les tests statistiques ont été réalisés à l’aide du logiciel EPIINFO version 6. Les comparaisons de pourcentages reposent sur le test de l’écart réduit, le test du chi-deux ou le test exact de Fischer lorsqu’un effectif théorique est inférieur à 5. Les comparaisons de moyennes ont été faites au moyen d’une analyse de variance, ou d’un test non paramétrique (le test de Kruskal-wallis) lorsque la normalité des distributions n’était pas vérifiée ou que les variances entre groupes différaient significativement.

Dans la présentation des résultats, les pourcentages se rapportent au nombre de questionnaires renseignés pour l’item considéré, sans répartition a posteriori des non-réponses. Certains pourcentages (signalés) se rapportent au nombre total de réponses et non au nombre de médecins ou de cas de tentatives de suicide.

Réalisée à la demande de la DRASS dans le cadre du Programme Régional de Santé sur le thème du suicide, les principaux résultats de l'enquête rétrospective réalisée en 1997 par l'ORS auprès d’un échantillon représentatif des médecins généralistes de Basse-Normandie sont les suivants :

Chaque médecin est amené à prendre en charge entre 2 et 3 tentatives de suicide chaque année. On estime ainsi à 3 600 le nombre de tentatives de suicide médicalisées en Basse-Normandie en 1996 (soit 318 / 100 000 personnes de 15 ans et plus). Sur la base de la dernière tentative vue par les médecins interrogés, les femmes représentent les 2/3 des cas, et les moins de 35 ans la moitié. L’âge moyen est de 40 ans pour les hommes et de 35 ans pour les femmes. Globalement le pourcentage de récidive est de 40 %. Les 2/3 des tentatives s’accompagnent d’une pathologie dépressive alors que 28 % de l’ensemble des suicidants consultaient un psychiatre pendant la période précédant le passage à l’acte.

Parmi l’ensemble des explications proposées par le médecin, la plus fréquente est une situation de crise aiguë (29 %) suivie par une situation difficile chronique (27 %). L’existence d’un événement bouleversant dans les 12 mois précédents concerne plus souvent les 25-44 ans (83 %) que les 15-24 ans (67 %) ou les 45 ans et plus (56 %). Cet événement bouleversant est rapporté comme tel par la plupart des patients (75 % des hommes et 84 % des femmes) ; il s’agit dans 30 % des cas d’un problème au sein de la famille, dans 29% d'une séparation ou d’un divorce, dans 16% d’un problème dans le milieu professionnel ou scolaire.

Globalement 58 % des tentatives de suicide bénéficiaient d’une prise en charge médicale avant le passage à l’acte. Cette prise en charge est réalisée dans les ¾ des cas par le généraliste, soit à lui seul (43 % des tentatives de suicide), soit conjointement avec un psychiatre (31 %). La nature de la prise en charge est multimodale : 88 % ont un traitement médicamenteux, 70 % un soutien psychologique effectué par le médecin généraliste, 30 % une psychothérapie par un psychiatre ou un psychologue. Selon le médecin cette prise en charge antérieure pouvait être améliorée pour 48 % des tentatives de suicide. Les principales améliorations proposées par les médecins se rapportent à 4 domaines : L’intensification de l’intervention psychiatrique (26 % des réponses), une meilleure coordination entre les acteurs du système de soins (24 %), un renforcement de l’écoute et de la verbalisation (17 %) et des actions visant à augmenter l’acceptation du suivi par le patient (14 %).

Près de 9 suicidants sur 10 sont hospitalisés par le généraliste (14% bénéficient de soins à domicile). Les  ¾  des hospitalisés sont admis dans le service d'accueil des urgences (13% en psychiatrie, 11% en médecine) ; 50% des suicidants entrés aux urgences en sortent directement, 27% après un passage en médecine, 11% après un passage en psychiatrie.

Après l'hospitalisation suivant le passage à l'acte, 7 prises en charge sur 10 sont assurées par le médecin généraliste, en collaboration avec un psychiatre dans la moitié des cas. Cette proportion n'est plus que de 46% au moment de l'enquête. Dans 60% des cas le suivi mis en place pourrait être amélioré, principalement par une meilleure observance de ce dernier (23%) et par l'intervention du psychiatre (17%).

A propos du rôle spécifique des médecins généralistes dans les tentatives de suicide en général, 67% des médecins interrogés citent l'écoute et la disponibilité, 36% le soutien psychologique, 35% la connaissance du contexte. La prévention des récidives passerait d'abord par le développement de l'écoute professionnelle en médecine générale (selon 42% des médecins), la surveillance des suites de la tentative (28%) et la prise en charge spécialisée (25%). Enfin une formation supplémentaire sur ce thème est estimée nécessaire par 74% des praticiens, les 3 premiers sujets proposés étant les signes d'alerte des tentatives, les facteurs de risque sociaux et médicaux et les techniques d'écoute.